مسكنات الألم .. المشفى العسكري .. السنة السادسة

مسكنات الألم
Analgesics

• لمحة فيزيولوجية
- الإدراك الحسي للألم
- يتلقى الجهاز العصبي المركزي تنبيهات عصبية من الجلد والأعضاء الداخلية بشكل مستمر وفي ظروف معينة ,يفسر الدماغ هذه التنبيهات على أنها ألم.
- هناك عدة نظريات حول هذا الموضوع,إلا أن النظرية الشائعة اليوم هي نظرية البوابة أو(التحكم)بالتنبيهات العصبية الواردة, تنص هذه النظرية على أن:
- التنبيه المحيطي الضعيف يتم إخماده حال وصوله الى الحبل الشوكي بحيث لا يصل منه الى الدماغ إلا تحريض ضعيف .
- التنيه المحيطي الأكثر سرعة يتم تسهيل مروره عبر الحبل الشوكي إلى الدماغ الذي يفسره شعور بالألم .

- إن لمسكنات الألم أهمية كبيرة في الطب , ذلك لأن الألم مظهر شائع ومزعج من مظاهر العديد من الأمراض, إلا أن للألم فوائد ايضا", فهو دليل على وجود مرض, كما أن طبيعة الألم قد تساعد في تحديد وتشخيص العامل المسبب , ولهذا السبب يجب عدم استعمال المسكنات عشوائيا", لكل شخص يشكو من الألم, ويفضل تجنبها حتى يتبين سبب الألم .
- تؤثر مسكنات الألم على مواضع مختلفة من مسار الألم :
1- على الدماغ والحبل الشوكي (المسكنات الأفيونية) حيث تقوم بإنقاص إدراك الألم .
2- على الأعصاب (المخدرات الموضعية) حيث تقوم بإعاقة نقل التنبيهات العصبية من منطقة الألم عبرالأعصاب .
3- على منطقة الألم (مضادات الإلتهاب (اللاستيروئيدية) حيث تقوم بتخفيف الإلتهاب والعوامل الأخرى في منطقة الألم .

• مسكنات الألم الأفيونية:opioids

 طبيعية - الأفيون
- الكودئين

 صنعية - الديامورفين
- الميتادون
- البيتيدين

آلية عمل المسكنات الأفيونية :

- يعتقد أن هناك مستقبلات خاصة في الدماغ والحبل الشوكي مختصة بالإحساس بالألم, وأن المسكنات الأفيونية تتفاعل مع هذه المستقبلات لتكبت إدراك الألم, وهناك مواد طبيعية في الدماغ تدعى الأنكيفالينات تتفاعل مع هذه المستقبلات أيضا" مع أن تركيبها يختلف عن المسكنات الأفيونية, ويبدو أنها جزء من جهاز يتحكم بإدراك الألم وقد يكون لها دور
في ظاهرة العلاج بالوخز بالأبر .

- الأفيون :Opinm
يستخلص من نبات الخشخاش الفج ويحتوي على عدة مواد أهمها : المورفين الكودئين, البابافيرين, أشدها قوة المورفين وتأثيره مشابه للأفيون .
- المورفين :Morphine
هو هيدروكلوريد المورفين يعطى عن طريق الفم او الحقن الوريدي او تحت الجلد ويؤدي الحقن الوريدي إلى تسكين سريع للألم .
- يدوم التأثير المسكن للمورفين مدة 4 ساعات بعد الحقن الوريدي , إلا أن ذلك يعتمد على شدة الألم وعلى استجابة المريض للدواء وعلى الجرعة .
- يخترق المورفين المشيمة ويؤثرعلى الجنين.
- تحدث الجرعات المتكررة من المورفين حالة تحمل تستدعي زيادة الجرعة للحصول على التأثير العلاجي المطلوب والمورفين مادة تحدث اعتيادا" شديدا" .
أهم تأثيرات المورفين على الجهاز العصبي المركزي وتقسم الى تأثيرات مثبطة وتأثيرات منبهة.

• التأثيرات المثبطة :

1- يثبط المورفين إدراك الدماغ للألم , لذا فهو مسكن قوي للألم .
2- دواء يزيل القلق .
3- يثبط التنفس .
4- يثبط مركز السعال .
5- منوم خفيف وقد يسبب النعاس أو النوم .

• التأثيرات المنبهة :

1- يحرض المستقبلات الكيميائية ويؤدي إلى الغثيان والتقيؤ في 30% من المرضى .
2- يؤدي إلى تضيق حدقة العين بسبب تأثيره على نواة العصب الثالث .
3- ينبه العصب المبهم ويؤدي إلى هبوط الضغط وبطىء النبض وهذا غير مرغوب فيه في علاج الألم الإكليلي .

• تأثيرات أخرى :
1- يسببر المورفين امساك لأنه يضعف نشاط الحركات الحوية للأمعاء .
2- يسبب تشنجاً في المعصرة وخاصة معصرة أودي .
3- يؤثر على وظيفة المثانة مما قد يؤدي إلى احتباس البول بعد العمل الجراحي .

الاستطباب :
لا يزال المورفين من أفضل مسكنات الألم الشديد المؤقت ويعطى بالحالات التالية :
1- الحالات الجراحية الطارئة وبعد العمل الجراحي.
2- بعد الاصابات .
3- بعد الخثار الإكليلي .
4- في حالات السرطان وفي مراحله النهائية .
لأنه بالإضافة لتأثيره المزيل للألم يزيل القلق والمعاناة أيضاً .

جرعة المورفين :
- تعتمد جرعة المورفين على عوامل عديدة : العمر، الوزن، الصحة العامة للمريض.
- /10- 15 / ملغ بالحقن تحت الجلد أو العضل.
- / 4-10 / ملغ عن طريق الحقن الوريدي.
- يبدأ التأثير بعد /10/ دقائق بالوريد، وبعد /20/ دقيقة بالعضل.

علامات زيادة الجرعة :
- الوسن أو فقد الوعي.
- الازرقاق والتعرق.
- ضعف التنفس.
- تضيق شديد بالحدقتين.
الجرعة المميتة بعد مقدار /200/ملغ ما لم يكن هناك تحمل للمورفين بسبب جرعات سابقة.

التأثيرات الجانبية للمورفين :

1- الامساك : يحدث في 100% من الحالات ويعطى دواء مسهل بشكل وقائي.
2- الغثيان : يحدث في 30% من الحالات ويعطى مضاد للإقياء بشكل وقائي مثل الهالوبيريدول ، أو الكلوربرومازين.
3- التهدئة : تحدث في 30% من الحالات وهي خفيفة تزول خلال 48 ساعة.
4- الكوابيس والهلوسة ( خاصة ليلاً ) : تحدث في 1% من الحالات تزول خلال 48 ساعة ويستعمل الهالوبيريدول .

- البيتدين : Pethidine

وهي مادة صنعية تشبه كيميائياً الأتروبين، وتأثيرها أقل من المورفين، وتبدي تأثراً ضعيفاً على مراكز السعال والتنفس وتؤدي إلى استرخاء العضلات الملسى وبخاصة عضلات الشجرة القصبية، لكنها تسبب بعض التشنج في العضلات الملسى للقنية الصفراوية ولا تؤدي إلى الإمساك، ولا تحدث تضيق بالحدقتين لذلك تستعمل في حالات إصابات الرأس.

الاستطبابات والجرعة الدوائية :
يستعمل البيتدين في علاج الآلام متوسطة الشدة وخاصة آلام الأحشاء، وهو يعطى بشكل خاص في تسكين آلام المراحل الأخيرة من المخاض نظراً لتأثيره قصير الأمد وعدم تثبيطه مركز التنفس عند الوليد.

الجرعة :
تتراوح بين 50-100 ملغ عن طريق الفم أو تحت الجلد ويستمر تأثيره من 2-3 ساعة.

مضادات المورفين :
Morphine Antagonists

- هي مواد تقاوم عمل المورفين والمسكنات الأفيونية الأخرى وهي تشابه المورفين من حيث التركيب الكيميائي لذا فهي تتنافس معه على مواقع المستقبلات، وبالتالي تقوم بإبطال تأثيرات المورفين.

- أهم مادة مستعملة هي مادة النالوكسون.

النالوكسون :Naloxone

- هو مضاد صرف وليس له أية تأثيرات تحريضية وهو يقوم بإبطال تأثيرات المسكنات الأفيونية الطبيعية والصنعية.
- ليس له أي مفعول مسكن للألم، والجرعة البدئية لعلاج التسمم بالمسكنات الأفيونية هي /800/مكغ وريدي أو تحت الجلد والاستجابة سريعة جداً.
- يمكن استعمال النالوكسون بجرعة تتراوح بين /100-200/مكغ لانهاء تأثير الأدوية المخدرة في فترة ما بعد العمل الجراحي، ويدوم تأثيره لفترة قصيرة حوالي ساعة.

• مسكنات الألم في المراحل النهائية من الأمراض العضال :
- غالباً ما يكون الألم ظاهرة بارزة في الأمراض خاصة السرطان، ومع أن استعمال الأدوية في التعامل مع المريض المشرف على الموت هو جزء من العلاج،فإن الاستعمال الصحيح للمسكنات يلعب دوراً مهماً في العناية بهؤلاء المرضى.
- إن الألم في هذه الحالات ينشأ بطرق عديدة، لذا يجب تحديد السبب أولاً لأنه قد يكون بالإمكان تطبيق علاج خاص.
- قد يكون الألم ناجماً عن انتشار السرطان، أو نتيجة لإجراءات علاجية كالجراحة، أو بسبب انتقالات ثانوية خصوصاً في العظام، أو نتيجة أسباب أخرى، أو نتيجة اجتماع أكثر من عامل واحد.
- وإذا كان هدف العناية التمريضية هو الاحاطة بمشاكل المريض ككل، فإنه من الضروري تطبيق مفهوم الألم الإجمالي والذي يدمج العوامل الجسدية والإجتماعية والنفسية.

في هذه الحالات / إعطاء المسكنات حسب درجة الألم /:

1- في حالات الألم البسيطة : نستعمل مسكنات خفيفة مثل الباراسيتامول /500/ ملغ كل 4 ساعات أو الدكستروبروبوكسيفين+ الباراسيتامول كل 6 ساعات.

2- في حالات الألم متوسطة الشدة : نستخدم الأسبرين أو نابروكسين + مسكنات أفيونية خفيفة.

3- في حالات الآلام الشديدة : أو حالات الانتقالات الخبيثة للعظام نستخدم المسكنات الأفيونية عن طريق الحقن الوريدي أو العضلي.

• مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية :

- هي مجموعة كبيرة من الأدوية تستعمل في أغلب الأحيان لعلاج الآلام الخفيفة والمتوسطة كالصداع، والألم والتيبس الناتجين عن الأمراض الرثوانية.

- تؤثر هذه الأدوية عن طريق إعاقة تشكل البروستاغلانديتات تنبيهات مؤلمة وعلامات إلتهابية كالوذمة والإحمرار.

- تعيق مضادات الإلتهابات غير الستيروئيدية تشكل البروستاغلانديتات ولذلك فإن تأثيرها يتركز على مستوى الأنسجة المحيطة.

• الساليسيلات أهمها الأسبرين :

- يستعمل عن طريق الفم ويمتص بسرعة من الجهاز الهضمي ويطرح عن طريق الكلية.
- وهو مضاد فعال للآلام الخفيفة والصداع وآلام الأسنان والبلعوم والآلام المفصلية الرثوانية.
- وهو مضاد للحمى ويخفض حرارة الجسم المرتفعة.

الاستطباب والجرعة الدوائية :
- يستعمل الأسبرين في علاج الألم بجرعة تتراوح بين / 300-600/ملغ عن طريق الفم مع الطعام ويجب أن تكرر الجرعة كل 4 ساعات بسبب سرعة إطراح الدواء.
- أما من أجل تسكين الألم فإنه يتطلب جرعات أكبر قد تصل إلى /900/ ملغ كل 4 ساعات ويفيد الأسبرين بشكل خاص في علاج الحمى الرثوية الحادة.

التأثيرات الجانبية :
- بالجرعات العالية يؤثر على العصب القحفي الثامن ويؤدي إلى دوار، طنين، صمم.
- بالجرعات المعتادة يسبب تخريشاً للمعدة في 70% من المرضى مترافقاً مع نزف خفيف.
- وفي حالات قليلة يسبب تقرحاً في جدار المعدة مع إقياء دموي.
- قد يسبب الأسبرين تشنجاً قصبياً مشابهاً لنوبة الربو.

التداخلات الدوائية :
يزيد الأسبرين من تأثير مضادات التخثر وخافضات سكر الدم الفموية.

• الباراسيتاومول:
- يستعمل على نطاق واسع كمسكن للآلام الخفيفة الشدة، وليس له فعل مضاد للإلتهاب، وإن تأثيره المسكن ناجم عن فعل غير معروف بعد على الجهاز العصبي المركزي.
- إن الميزة الأساسية لهذا الدواء هي عدم تسببه بعسر الهضم أو نزف معدي.

الاستطباب والجرعة الدوائية :
- هو الدواء المفضل لعلاج الألم عند الأطفال دون سن 12 سنة.
- الجرعة المعتادة بين / 0.5 – 1 / غ كل 4 -6 ساعات.

التأثيرات الجانبية :
ليس له تأثيرات جانبية في حدود الجرعة المعتادة، أما زيادة الجرعة فقد يؤدي إى أذية كبدة خطرة.

• الإندوميثاسين :
- هو مضاد للإلتهاب ومسكن أيضاً.
- يمكن تخفيف التأثيرات الجانبية بالعلاج بجرعة خفيفة /25/ ملغ باليوم ثم زيادتها تدريجياً.
- لا يؤدي رفع الجرعة إلى مافوق /75/ ملغ باليوم إلى أي فائدة إضافية.
- في حالات التيبس الصباح للمفاصل يستعمل تحميلة مسائية /100/ ملغ.

التأثيرات الجانبية :
1- عسر الهضم ونزف من المعدة.
2- صداع، دوار.
3- احتباس الماء والأملاح أحياناً.
4- إبطال مفعول خافضات ضغط الدم أحياناً.

• الأدوية الحديثة المضادة للألتهاب :

- هناك العديد من الأدوية اللاستيروئيدية التي تستعمل في علاج إلتهاب المفاصل الرثواني، والحالات المشابهة وتؤثر عن تخفيض إنتاج البروستاغلاندين وبالتالي إنقاص حدثية الإلتهاب.

- نذكر منها : - الديكلوفيناك
- الإيبوبروفن
- النابروكس
- البيروكسيكام

• هناك مبادئ عامة تحكم هذه الزمرة:

1- ليس هناك دواء أفضل من الآخر ويمكن استبدال الدواء خلال اسبوعن إذا لم يتحسن المريض وإن الإيبوبروفن هو أقل تلك الأدوية تأثيرات جانبية وأقلها فاعلية.

2- ليس هناك من فائدة من إعطاء دوائين مع بعضهما من هذه الزمرة.

3- حين الحصول على الاستجابة المطلوبة يجب متابعة العلاج بأقل جرعة فعالة.

4- تؤدي جميع هذه الأدوية إلى تخريش المعدة لذلك تعطى بعد الطعام.

التأثيرات الجانبية لهذه الأدوية :

1- عسر الهضم.

2- نزف معدي وانثقاب: لا تعطى للمرضى المصابين بقرحات هضمية.

3- احتباس الماء والأملاح أحياناً.

4- تشنج قصبي نادراً.

5- قصور كلوي لدى المرضى المصابين بخلل في وظيفة الكلية.

• المركبات المسكنة للألم :

- هناك مركبات تجمع بين الأسبرين أو الباراسيتامول وبين جرعة صغيرة من المسكنات الأفيونية الضعيفة وهذا يخفف من احتمال الإدمان.

- هذه المركبات أقوى من الأسبرين أو الباراسيتامول وتستعمل في علاج الآلام الأكثر شدة، ولكن ترتفع نسبة التأثيرات الجانبية.

- وهي مركبات شائعة الاستعمال جداً.

- المسكنات الأفيونية المستعملة فيها: فوسفات الكودئين، الدكستروبروبوكسيفين.

• أدوية أخرى :

1- الكلوربرومازين: دواء مهدئ، مضاد للإقياء، ويعزز من فعالية المسكنات.

2- الأميتربتلين: مفيد في علاج الكآبة التي تتولد لدى مرضى الأمراض المميتة في مراحلها النهائية.

• خدمات العناية بالمحتضرين وفريق السيطرة على الألم:

1- إن الهدف من خدمات العناية بالمحتضرين ( جمعيات ) هو المساهمة في توفير نوعية حياة مقبولة وإتاحة الفرصة أمام المريض ليموت بسلام، ويمكن تحقيق بواسطة فريق متعاون.

2- لقد تم إنشاء فرق السيطرة على الألم للتغلب على مشاكل الألم المزمن.

3- يتشكل الفريق عادة من طبيب أو طبيبين ( غالباً الطبيب مختصاً في التخدير ) وممرضة ( غالباً ما تكون مدربة على هذا النوع من المهام ) وطبيب نفسي.

4- يعمل هذا الفريق في المشفى أو في العيادة الخارجية أو يقوم بزيارات منزلية.

Directed by Z.Sadek

__________________________

نكتب ،، ونرسم ،، ونشكل ،، نبتسم ،، ونضحك ،،
وفي النهاية حروفنا لوحة لحياتنا ، وإن اختلفت ألوانها
* * * * *