الغدة النخامية :أورامها وجراحتها

الطول والعرض :1 سم
الارتفاع: 0.5 سم
الوزن: 0.5غ
أي أصغر من حبة الفاصولياء
الوظيفة: تكاد أن تقترب من وظيفة المايسترو بالنسبة للفرقة الموسيقية بافرازها لهرمونات فعالة في العديد من الأعضاء وفي غيرها من الغدد
نعم إننا نتحدث عن أميرة الغدد الصم ......

سنناقش في سطورنا القليلة التالية وظائف هذه الغدة والأورام التي تصيبها وطرق معالجتها جراحياً...

في البداية دعونا نحدد موقع هذه الغدة...
نظراً لأهمية هذه الغدة فكان لزاماً أن تتوضع في مكان يؤمن لها الحماية الكافية
إنها تنطمر في قاعدة الدماغ متوضعة على سرج عظمي يدعى السرج التركي ( sellar tursica) الذي يتوضع مباشرة فوق تجويف هوائي داخل العظم الوتدي يدعى الجيب الوتدي ( sphenoid sinus) كما أنها محاطة بالجيوب الكهفية المليئةبالدم....هذا الوصف يتوضح أكثر بالصور لنر سوية...

حسناً ولنر مقطعاً جبهياً يظهر الغدة ومجاوراتها ...

نلاحظ أن هناك علاقة حميمة بين الغدة ومجاوراتها من الأعصاب::: البصري (
optic) الذي يمر فوق هذه الغدة والمحرك لكرة العين(oculomotor
)والبكري(trochlear)والمبعد(abducent)والفرعان العينيV1والفكي العلويV2للعصب الخامس والشريان السباتي الباطن والأم الجافية(dura mater)التي تفصل غدتنا عن جيرانها

تتصل هذه الغدة بسويقة (stalk) بما يسمى تحت المهاد أو الوطاء (hypothalamus)"المسؤول عن الشهية والأرق و الافرازات الهرمونية للنخامة...)

ولندرك خطورة المشاكل التي يمكن أن تتعرض لها سيدة الجسم علينا أن نعلم أن هذه الغدة تفرز وتخزن ثمانيةهرمونات هي (النمو GH - المنشط للدرق TSH

- الموجه لقشرة الكظر ACTH - المنبه للجريبFSH -الملوتن LH - المفرز للحليب "

البرولاكتين PRL" - الأوكسيتوسين والمضاد للادرار ADH)

ومن أهم المشاكل التي تصاب بها الغدة النخامية هي الأورام The Tumors

إن معظم هذه الأورام حميدة وتبدأ الأعراض بالظهور نتيجة للافراز الزائد للهرمونات أو نتيجة لضغط الكتلة الورمية على العناصر المهمة المجاورة( خاصة تصالب العصبين البصريين الواقع فوقها مؤدياً لرؤية مزدوجةتتفاقم نحو العمى والعصب الخامس ==>خدر في الوجه,والصداع...)
وقد تغزو هذه الكتلة الورمية العظم الوتدي المتآكل وتصل إلى الجيب الوتدي وما يتلو ذلك من مضاعفات كتسرب السائل الدماغي الشوكي والنزف من الأنف ...
أو تسد جريان السائل الدماغي الشوكي==> وذمة دماغية
وهذا منظر جانبي لورم نخامي يضغط على التصالب البصري

الأورام قسمان : مفرزة للهرمونات وغير مفرزة

فالغير مفرزة : هي ذات خلايا لا تظهر واسمات ورمية "مستقبلات على سطحها تعلن بأنها مريضة "

تقيس بضعة ميللي ميترات تنمو ببطء وتعطل الوظيفة الطبيعية النخامية "قصور نخامة"
(hypopituitarism) ==>(نقص في الطاقة، خسارة وزن، غثيان، اقياء، جفاف جلد، زيادة في تصبغه وتغيرات في الحالة الذهنية...)

أما المفرزة : فهي غالباً صغيرة ولا تسبب أعراضاً ناتجة عن انضغاط العناصر العصبية المجاورة وإنما تسبب تفاقماً في وظيفة الهرمون الذي حصل الورم في الخلايا المسؤولة عن افرازه

الآن سنفترض أن الورم قد حصل وظهرت الأعراض وتم التشخيص بنجاح هنا تظهر لدينا مجموعة من الحلول الدوائية(غير الجراحية) والشعاعية والجراحة الشعاعية والجراحية وسنتناول النقطتين الأخيرتين بشيء من التفصيل...

يعود تاريخ جراحة النخامة إلى نحو مائة عام حيث كان هارفي كوشينغ ( Harvey Cushing )أحد الرائدين في هذا المجال حيث ساعد في تطوير الوصول للغدة المتمركزة في مركز الجمجمة عن طريق القحف (transcranial)(من الخارج) وعن طريق العظم الوتدي(transsphenoidal )

سؤال : ماهي التحضيرات اللازمة قبل الجراحة؟؟
إن مريض الجراحة النخامية يجب أن يكون خاضعاً لاشراف أخصائيي الغدد الصم (
endocrinologist ) -أصحاب القرار في تحويل مرضاهم إلى جراحي العصبية

(neurosurgeon) بناء على الفحوص الدموية وصور الدماغ -خارج المشفى غالباً

وهناك فحص وحيد يلزم لجراح العصبية هو تصوير الأوعية الدموية(angiogram
) الذي يظهر له مقدار قرب الشرايين الكبيرة من ساحة عمله كي يأخذ حذره ويجرى تحت التخدير الموضعي أو العام

ومن المهم جداً اخبار الجراح حول أي سوابق مرضية خطيرة أو دوائية ...

الآن ماهي طرق الوصول لاستئصال صاحب المشاكل ( الورم) ??
transsphenoidal و Subfrontal approach
و Transcavernous approach و
Le Fort maxillotomy

Transsphenoidal :
لنر هذه الصورة أولاً

نلاحظ أن الجراحة التنظيرية تمكننا من الدخول عن طريق الأنف وتجاوز العظم الرقيق الذي يفصل تجويف الجيب الوتدي عن القسم الخلفي للأنف وبذلك نصبح تحت النخامية ذات الورم أن هذه الطريقة هي الأسلم والاكثر استخداماً ولكن هناك حالات نضطر فيها الى تداخلات أخرى مثلاً...

Subfrontal approach

الطريقة الأكثر شيوعاً بعد سابقتها
استطباب هذا التداخل هو فقدان البصر المتقدم هنا نرفع العظم الجبهي إلى مستوى الحاجبين لنكشف الفص الجبهي الدماغي
وهنا يتم رفع الفصين الجبهيين برفق ونباعد بينهما لنكشف الممر إلى منطقة النخامة وبذلك نتمكن من ازالة الورم المحيط بالعصب البصري والتركيب الوعائية ويثقب السرج التركي بسرعة لكي نتمكن من ازالة المزيد من الورم عن طريق الجيب الوتدي

أخطار هذا التداخل :امكانية تعرض الفصوص الجبهية للاصابة مع اضطرابات في الذاكرة وفقدان حاسة الشم وخطر اصابة العصب البصري نفسها أو سويقة النخامة والنزف الوعائي ولكن عموماً لاتتجاوز نسبة الأخطار المهددة للحياة الـ1%

أما الـ Transcavernous approach
الورم النخامي يمكن أن يغزو أكثر الجيوب الكهفية المجاورة له واصلاً إلى الفصوص الصدغية والجدارية
هنا وجدت ترجمة غريبة (حج القحف الجبهي الصدغي) حقيقة لم أفهم هذا التعقيد اللغوي ولكنه يعني ازالة أجزاء عظمية جبهية صدغية حتى وصولنا إلى أقسام الورم وازالته...

طبعاً ظلت هذه الجراحة خطرة لما تحمله من تهديد كبير بالنزف من الجيوب الكهفية والتركيب العصبية الوعائية الحساسة ولكن أصبحت الأمور "أكيس" نوعاً ما وتبقى نسبة خطورة اصابة دائمة أو مؤقتة لأحد الأعصاب
القحفية 20% هناك احتمال 2% اصابة الشريان السباتي
ننتقل إلى...

Le Fort maxillotomy
هي عملية مشابهة للـ transsphenoidal ولكن مع كشف جزء أكبر من قاعدة الجمجمة
متى نلجأ لهذه الطريقة؟؟؟
عندما يحصل النادر وهو نمو الورم داخل الجيب الوتدي ممتداً نحو الأسفل ليصل إلى المحدر(clivus)
لنر سوية...ونلاحظ العظم المزال من الفك العلوي(maxilla) والأنف

في نهاية العملية يعاد وصل عظم الفك العلوي بواسطة صفائح ولوالب التيتانيوم

الاختلاطات :التهاب السحايا وتسرب السائل الشوكي وأذية العصب السادس (المبعد)==>رؤية مزدوجة
وسوء اطباق الأسنان malocclusion of the teeth

ولمراقبة عملنا أثناء العملية نلجأ إلى
Intraoperative MRI (IMRI)

واحدة من التحديات المواجهة في هذه العمليات هي الصعوبة في التحديد الدقيق للحجم المزال من الورم والتي تزداد بالرؤية غير التامة لأماكن التداخل
على المريض أيضاً أن يخضع لأنماط من التشعيع تحدد المقدار المتبقي من الورم ومقدار قربه من عصب البصر
ويمكن مراقبة ذلك من غرفة خاصة يرمز لها بـ (MROR).

هذه الغرفة تخبر الجراح فيما اذا بقيت أجزاء من الورم ليتمكن فوراً من ازالته وبالتالي نجنب المريض خضوعه لعملية ثانية

إن جهة نمو وامتداد الورم هو الذي يحدد طريقة التداخل الجراحي

بعد العملية:
*إن فترة النقاهة المطلوبة قصيرة حيث يمكن مغادرة السرير في اليوم التالي ومغادرة المشفى في نفس الأسبوع
*تزال الكمادات من الأنف بعد يومين من العملية
*من المحتمل حصول سيلان أنفي لبضعة أيام
*وتعطى أقراص الهرمونات لتحل محل الهرمونات الحيوية لبضعة أسابيع بعد العملية (هنا يأتي دور أخصائيو الداخلية للغدد )
*ومن الطبيعي أن يلزم لمن أجرى عملية على هذا المستوى أن يرتاح في بيته بضعة أسابيع قبل مباشرة عمله
مع الانتباه إلى أن من أجرى عملية trans-cranial عليه أن يتجنب قيادة السيارة لوجود خطر بسيط من اصابته بنوبة صرعية

وهنا نكون قد وصلنا إلى النهاية ( اذا في حدا كمل الموضوع لهون بدون ما ينام بيكون فعلاً غير شكل )

أرجو أن أكون قد حققت الفائدة المرجوة

بعض المواقع الالكترونية التي ترجمت عنها هذه المقالة:
Pituitary Tumor Surgery
Nurosurgical Clinic, Inc.
Medical Conditions
أرجو أن نستفيد من معلومات المتقدمين دراسياً في هذا الموضوع كما أتمنى افادتنا في الجانب الدوائي أو

الشعاعي للعلاج كاغناء للموضوع

سلااااااااااااام

__________________________